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中西醫整合是歷史的必然

2018-09-18 10:54生命時報字號:TT

•中醫藥學正處于生命科學與人文哲學融合互動的高概念時代,學科知識和技能正在進步,以辨證論治的療效帶動了學科框架的更新,以中國人的哲學智慧進一步完善辨證論治的證候體系。

•從東學與西學差異與交融的大背景看,中醫與西醫的整合是歷史的必然,中醫藥高等教育中應體現中醫藥與理化生物學的整合、象思維與概念思維的整合、系統性研究與描述性研究的整合。

我是北京中醫藥大學首屆畢業生。我們1962年畢業的100多位同學,多數在中醫藥的臨床、教學、科學研究第一線工作,目前年齡均在八旬之上,多數人畢生為中醫藥學科建設與事業發展服務。我在同學中是年紀最小的,又先后在母校及其附屬醫院、中國中醫科學院工作60多年,親歷了中醫藥高等教育的60年,因此,就大家比較關注的問題提出個人的見解和建議,期望和大家一起討論。

重視臨床 在實踐中提高專業水平

人才是中醫藥學科發展的根基。1956年國家建立首批中醫藥高等院校共4所,現在全國的中醫藥高等院校已遍布各省,培養了一大批中醫、中藥各級各類的工作骨干,中醫藥高校培養出來的人才中有院士、長江學者、學術與學科帶頭人,還有一批國家重點項目的首席科學家、國家級科技成果獲得者、全國勞模、五一勞動獎章獲得者等精英人才。

提高臨床療效是培養合格中醫師的首要任務,早臨床、多臨床則是重要途徑。1962-1966年間,北京中醫藥大學學生都要下基層,到農村、工礦、社區等,在基層學生可以接觸到很多常見病和多發病。北京中醫藥大學早期曾擁有數十位來自江蘇省縣鄉級經驗豐富的青壯年中醫師帶教實習,這為學生創造了良好的學習環境。大學五六年級(當時大學本科為六年制),我兩次去懷柔、三次去京西礦區實習,由于在基層見習時間較長,常見病、多發病看的多,至畢業時,我已診療患者超過五千例次。

最近十余年畢業的中醫藥專業本科學生,很多用人單位反映臨床基本功和“動手”能力差,原因可能與下基層少、實踐少有關,這不禁引人思考,中醫藥人才培養模式是否應該作出調整。

江西中醫藥大學創辦了岐黃書院,邀聘路志正和我出任院長,招收大學本科五年制畢業生再讀3年,堅持早臨床、多臨床,下基層為農民服務。治療農村常見病不僅可以加強中醫基本功,還可以鞏固中醫學子用自己專業所長為人民服務的信念,學生經考核寫論文合格方可被授予專業碩士學位。這項工作可以說是對中醫藥臨床專業人才培養進行了新的嘗試。

本世紀初,我和學長們曾全程參與了全國臨床優秀人才的研修計劃,提出了“讀經典、勤臨床、參明師”培養途徑和寫策論的考核方案。大家從學員習作中,選出110篇優秀論文,加上按語,出版了《中醫臨床思辨錄》一書。此項目已經完成了三批正高職中醫師培訓任務。

鑒于中醫人才晚熟的特征,任應秋生前提出名醫應打好學問根基,要讀《十三經注疏》方可為儒醫;劉渡舟主張儒道互補、對兩宋時代發揮老莊之學的竹林七賢的玄學應該涉獵,這些對中醫理論的理解多有幫助。任、劉兩位老師語重心長地告訴我們中醫藥學與國學密切相關。我的恩師董建華臨終前囑我:“不可輕言學術思想,讀書臨證中我們只做有思想的學術研究,要求異求真。”名醫是民眾和同行認可的,要做名醫也要做明醫,做明醫必須具備國學積淀,如果連三字經、千字文都沒有讀過則難說是明醫了。

在中醫藥高等院校的教學計劃中,依培養目標不同,基礎與臨床、中醫與西醫課程的課時比例也有差別。雖然對于中西醫課程比例爭議至今仍在。如果培養目標重在強化中醫基本功則應重視中醫基礎知識的學習,例如岐黃書院,中醫與西醫課程比例為九比一。而碩士、博士以及本、碩、博連讀教育則需要增加理化、生物與西醫基礎課程的比例。

回歸本源 全科培養與通才教育并重

學者普遍認為宋代中國文化達到高峰期,醫事制度已臻完善。其時臨床分十三科,如大方脈、瘡瘍、骨傷、風科等;同時,對于分科也有不同的聲音,以蘇軾為代表的學者不主張分科,認為醫生療傷治病多幾門功夫受民眾歡迎,所以當時醫生多是一專多能。早在宋以前,古代醫生并不分科,把握病證施以藥物、針灸、推拿等,幫助患者減輕病痛,恢復到陰平陽秘的平衡狀態。及至民國中醫師在農村鄉鎮執業者也沒有分科,中醫分科是受西學東漸的影響,辦醫院、辦學校之后漸趨分科,之后出現治專科病的醫生。

全科醫學是面向個體、家庭與社會,整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學等內容為一體的綜合性學科。目前,深化醫改,建立分級診療,鄉衛生院,社區醫院對全科醫生的需求量很大。因此,中醫藥本科五年制教育應調整教學計劃,增設預防與康復醫學課程,并且學習間隙的實習應安排下農村或社區,選擇有經驗的全科醫師帶教;畢業實習應更重視多科室輪轉的步驟。

再談通才教育,中國的學科目錄沒有文化學而且分科越來越細。通才教育在中醫藥高等院校主要是文史哲知識。聽聞北京中醫藥大學成立了國學院,我很贊成。訓詁學已漸成絕學,很多中醫學人讀不懂古書,而《靈樞》《素問》《難經》是學科的理論淵源,是活生生的歷史記錄,是中醫師一定要學、必須要懂的理論知識。所以典籍是文化的筋骨,訓詁直指其根,訓詁學是文化闡釋之學也是文化傳承的工具。學習訓詁學不僅可以詮釋文本字句篇章的意義,而且對養成邏輯思維也大有好處。此外,中醫藥學蘊含著中華民族國學的智慧,離不開哲學的指引,課程上要增加一些中國古代哲學的內容,尤其是回歸原創象思維,讓學生加強對中醫原創思維“象數意”融通的理解。

緊跟時代前沿 開辟中醫藥研究新領域

中醫學的陰陽五行源自史前期的河圖洛書與太極圖,是尚無文字時期古代科學、哲學的“始源”,也是中華民族優秀文化的開端。信息科學時代,中醫基礎理論研究的總體規律是符合公理系統復雜性與關聯性的整合,既順自然,又利民生;研究過程與結論能用數學表達,研究結論與假說必須通過時間與實踐的檢驗。對于河圖洛書與太極圖的詮釋與數學表達結合,催生了一門新興學科哲理數學,它與五行學說結合創建了“天人相應的圓運動圖”,是中醫藥學宏觀深化研究的科學基礎。

哲理數學表達了宇宙萬物的發展變化規律,即消長對稱與正反相抵規律、統攝萬物發展的全過程;順逆轉化與無極則反決定發展變化總趨勢;差異永存與性狀無窮是萬物總體之象的概括。從哲理數學和邏輯角度詮釋陰陽五行學說與辨證論治理法方藥,如能在大學本科增設哲理數學課程,既是強化基礎教育的措施,又可與中學階段的數學課程相接續。

大數據技術是對醫學診療的臨床價值、科技因子等進行歸納并予以再評價,其數據包含非線性敘事醫學常模給出的內容,而共識療效是臨床醫學追求的目標。基于大數據技術,合成生物學的興起,并與結構生物學的整合研究為中醫藥基礎研究開辟了新區域。針對人體疾病與復方藥物兩個復雜系統,從形態、功能、信息、應力系統相關性,做多靶點、多元化研究探索新的方法學。近期,對藥學研究的化學生物學與對機體代謝的生物化學的整合為多基因組學、蛋白質組、代謝組、表型組整合模塊的整體設計、分層次、分領域的還原分析研究而再度整合的系統性研究創造了條件。這就是整體觀指導下的系統相關性的研究。

所以,我認為中醫藥高等教育教學改革要賦予時代精神,在高起點上增加現代前沿與交叉學科的教學內容,如果說本科教材講學科基本內容,那么七年制、九年制及研究生的培養就應該跟上時代前沿的理念、技術和方法。

以人為本 加強循證與敘事醫學教育

關于中醫藥學共識療效的評價,目前的方法學主要是循證證據和敘事常模檢驗,所以對醫學生尤其是臨床專業攻讀學位的學生需要加強循證醫學與敘事醫學知識技能的學習與訓練,將其看作是臨床研究的基本功。

學習循證醫學的方法學是必要的。但循證醫學群體化的臨床試驗方法對中醫療效評價也有局限性。中醫藥臨床試驗必須結合中醫藥理論和臨床特點,進行專業設計,尤其對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的安全性、有效性評價應是多學科、多元化、多層次的交叉滲透。所以,學習循證醫學的方法學有利于提高中醫藥臨床研究的質量。

目前醫療技術引發的倫理、法律與社會問題日顯突出,人文醫學的淡化、簡化和異化,敘事醫學成為醫學工作者認識和分析當代醫學危機的工具。敘事能力的內涵覆蓋了醫務工作者和患者間的關系、專業培訓、倫理實踐、支持醫療公平的方式、提高醫療衛生體制安全和效率的必要性等。通過對臨床信息的整合,以敘事寫作作為培養醫患同理心和反思能力的路徑,只有通過書寫與通常病歷不同而平行的病歷才能夠深刻地了解與患者相處是怎么回事,與患者感同身受,為患者提供有效的醫療服務,與同事建立良好的協作關系。

此外,時代要求科技與人文的整合,醫學教育要強化醫學人文的學習,樹立良好醫德醫風。針對人文醫學的淡化、簡化和異化,重視儒家的“仁德”,道家的“無、樸”,佛家“識心見性”的國學教育是必要的,應該踐行孫思邈的“大醫精誠”,強化醫學倫理學與醫學心理學的教育。

因此,建議將循證醫學課程作為碩博連讀醫學專業學位的必修課,大學本科教育的選修課。敘事醫學應是醫學生的必修課也是德育課程,中醫藥高等院校應設有教席,培養人文醫學(含倫理學、心理學)的教師隊伍,附屬中醫院應設教研室,大學學報應開設專門欄目,組織編寫以國學為基礎的人文方面的教材。

重視傳承 完善學位教育體系

“博士不博,創新能力不足”的問題一直影響著中醫藥學位授予質量。在我擔任三屆國務院學位委員會學科評議組召集人的時間里,專家們認為當時博士研究生培養存在以下問題:

第一,功底不深。表現在對東方哲學、國學知識及歷史文化的積淀不夠。中醫學離不開哲學,中國哲學是中華民族的智慧,象思維是中醫學原創思維的根基。

第二,閱歷不夠。中醫學以臨床實踐為核心,學生實習期間接觸病例不足,對很多病種甚至沒有見過,更不要談經驗積累,臨床經驗與學位論文的創新性密切相關。

第三,信息不足。我從來不反對研究中醫藥,即以理化、生物、數學以及西醫學等多學科知識、理論方法研究中醫的理法方藥,但應該爭取在信息收集處理后,在高起點上做整體設計而后還原分析,并能回歸整體上來做結論,能順自然符合公理、數學表達,還要追蹤實踐進行檢驗。

關于博士教育,學位論文的選題至關重要,一是來源于臨床,二是追逐前沿,三是來源于導師的研究方向。為開辟新研究方向的探索應予支持,課題設計必須具備整體觀,“觀”是范疇,既要有具象思維做二元還原分析,又能回歸到象思維,還應整合相關研究的數據資料,用大數據技術,以扎實的工作為發現新見解而努力。譬如針對病證與復方兩個復雜系統,運用多基因組學的方法整合模塊進行方劑藥理學研究,多元化、多靶點、多層次還原分析之后回歸到整體闡釋復方藥效機制。

關于臨床專業碩博連讀的培養,雖然取得一些成績,但仍有需要提高的地方:一是欠缺做全科知識技能的訓練,也可稱“接地氣”的能力不足,尤其是在各科會診時,他們也能感受到知識技能不足,這是在讀博士期間就應注意到的事;二是臨床實踐需要團隊,當明確了研究方向之后必須重視組建與培養學術團隊,我常講“眼睛向下看”,意思是剛步入壯年的學科主任或主管醫療、科教的副主任要學會處理人際關系,重在包容而協同創新的團隊,才有可能早出成果;三要重視學習傳承師長的臨證灼見,時常是老師無意說出的關于理法方藥的要言、真言、厄言,卻是他一生經驗的積淀。

中醫的名醫,精于診務,多留有醫案傳世,卻未及梳理總結尋其規律躍升為理論,梳理、總結、升華也是一個再創造的過程。于是,2010年中國中醫科學院提出傳承博士后工作站的建議,經人事部管理委員會批準實施,在老一代名醫名師指導下以大學科、高概念視角驗證臨床診療經驗,兩個年頭完成了一份具有學術影響力的出站報告,并且組建了有協同創新能力的學術團組,至今已培養出一批傳承名老中醫學術思想的后備學科帶頭人。

回歸象思維 發展整合醫學

中醫原創優勢的一項核心內容是辨證論治,把握好辨治理法方藥,針對現代疑難病的診療,獲取顯著療效是各級各類中醫師的必備硬功夫。中醫藥學正處于生命科學與人文哲學融合互動的高概念時代,學科知識和技能正在進步,以辨證論治的療效帶動了學科框架的更新,以中國人的哲學智慧進一步完善辨證論治的證候體系。

當今,隨著中國傳統文化的復興,回歸象思維已成必然趨勢,順勢而為重新審視中醫藥學原創思維與原創優勢,完善辨證論治的證候體系,中醫藥教育就顯得尤為重要了。

在《中華人民共和國中醫藥法》頒布后,中醫存廢的爭議將不復存在。我和學長們是中醫藥高等院校的首屆畢業生,大學本科六年制。建院初始的培養目標是中醫功底堅實,衷中參西,富有時代需求的高級中醫師。課程設置按中醫與西醫六比四排課,安排以中醫基礎與臨床各學科為主體,教學實習主要是來自縣鄉的“明醫”帶教,他們多年工作在基層具有全科知識技能,又進修過解剖、生理、病理、藥理的培訓,能讀懂西醫的檢查單。教學計劃先中后西,于中醫課后進入臨床各科前,安排集中教學實習3個月,下農村、工礦,早臨床,診療多病種。約在三年級第一學期開始安排西醫各門基礎課,還有理化、生物、醫學統計等基礎課。畢業實習安排有西醫內外科,據年級調干生反映西醫知識技能水平高于中專衛校。總體說學校的辦學理念是培養以中醫為主、兼通中西的學生,團結中西醫,構建統一新醫學。

首屆畢業生臨畢業前,恰逢五老上書評估教學成果,提出學生理論功底不深,留下補課3個月,由任應秋主講《靈樞》《素問》若干篇章,并有秦伯未講治學門經。事后感覺這次補課的體驗是受益一生的,中醫藥專業的學生要有深厚的理論功底,早臨床、多臨床、下基層、做全科,忠誠中醫藥事業而勤勉工作。

從東學與西學差異與交融的大背景看,中醫與西醫的整合是歷史的必然,目前呈現的這種趨勢尚處于起步狀態。因此,中醫藥高等教育中應體現中醫藥與理化生物學的整合、象思維與概念思維的整合、系統性研究與描述性研究的整合,中醫藥科學研究機構與高校應展示出多學科、多元化的中西醫整合。▲(王永炎)

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